Chirurgies pour la réhabilitation du globe oculaire : types et techniques

Les différents types de chirurgies en vue d’une réhabilitation prothétique du globe oculaire

Le recouvrement conjonctival

Le recouvrement conjonctival est réalisé chez les patients qui présentent un globe oculaire disgracieux, post-traumatique ou après échec thérapeutique. Il est indiqué en cas de phtisie (atrophie) modérée d’un globe oculaire non douloureux et non voyant, avec une sensibilité cornéenne conservée, chez les patients qui refusent l’éviscération.

Les chirurgies mutilantes du globe oculaire sont l’énucléation et l’éviscération.

L’énucléation

L’énucléation est l’ablation chirurgicale du globe oculaire en respectant les muscles oculomoteurs, avec section du nerf optique en arrière, le plus à distance possible du pôle postérieur du globe oculaire.

L’énucléation fait suite, le plus souvent, à :

• Un traumatisme (accident de la route, accident de la vie courante, bagarre, etc.) durant lequel l’œil a pu être perforé ou brûlé par un produit chimique.

• Un glaucome sévère.

• Une tumeur : rétinoblastome (cancer de la rétine touchant majoritairement les enfants) ou mélanome choroïdien non extériorisé hors du globe, lorsque le traitement conservateur par protonthérapie n’est pas jugé adéquat en raison d’une taille trop importante ou d’une localisation proche du nerf optique.

• Certaines pathologies inflammatoires ayant entraîné des lésions graves irréversibles, ou une inflammation chronique de l’œil résistant aux traitements.
• Les globes non fonctionnels, douloureux et inesthétiques.

But de l’intervention : le but de l’énucléation est de retirer l’œil lorsqu’il contient une lésion évolutive qui ne peut pas être traitée autrement, ou lorsque l’œil est non voyant et en voie d’atrophie, source de douleurs et de modification esthétique, ou lorsqu’un œil traumatisé met en danger l’œil sain par ophtalmie sympathique. 

L’éviscération

L’éviscération est l’ablation chirurgicale du contenu du globe oculaire en conservant la sclère (l’enveloppe qui constitue « le blanc de l’œil »). 

L’éviscération (alternative à l’énucléation) peut être décidée si l’état de la sclère permet sa conservation, en l’absence de lésion évolutive intra-oculaire.  Elle est indiquée pour toutes les pathologies conduisant à un œil non voyant, douloureux et inesthétique, ou à une phtisie du globe, comme les traumatismes, les affections inflammatoires ayant entraîné de graves lésions irréversibles ou les malformations congénitales sévères compliquées.

Les techniques :

Il existe plusieurs techniques d’éviscération. Les plus courantes sont :

• la technique dite « quatre pétales »

• la technique dite « poupée russe »

• la technique dite « d’énucléation avec éviscération sur table ».

L’anesthésie la plus fréquemment utilisée est l’anesthésie générale. Une anesthésie locale accompagnée d’une sédation peut être envisagée en cas de contre-indication formelle à la première. 

Lors de ces opérations, le volume du globe oculaire est remplacé par un implant intra-orbitaire, dont la taille, proche de celle de l’œil normal, permet l’adaptation d’une prothèse oculaire. Cet implant peut être une greffe prélevée sur le patient lors de la même opération (greffe dermo-graisseuse), ou être constitué d’un biomatériau inerte. Les muscles assurant les mouvements oculaires sont, dans la majorité des cas, fixés sur cet implant de manière à assurer sa mobilité. Pour assurer cette fixation, il est parfois nécessaire de prélever une greffe de tissu pour recouvrir l’implant. 

Les tissus recouvrant l’œil (capsule de Tenon et conjonctive) sont suturés en avant de l’implant, pour pouvoir placer un conformateur (petite coque en matière plastique) qui tient lieu de future prothèse. 

Si l’œil est le siège d’une lésion évolutive, il sera confié à un médecin anatomo-pathologiste, qui l’analysera au microscope pour parvenir au diagnostic définitif et précis. 

Les suites opératoires

Un œdème important des paupières et des douleurs sont classiques dans les 3 à 4 jours qui suivent l’opération. Des antalgiques sont habituellement prescrits. Des antibiotiques, par voie générale, peuvent être nécessaires en fonction de l’indication opératoire. L’instillation de collyre antibiotique et/ou anti-inflammatoire pendant plusieurs semaines est d’usage. 

La mise en place de la prothèse s’effectue après cicatrisation totale, soit 2 à 4 semaines après l’intervention. Elle ne nécessite pas d’opération et est effectuée par un oculariste, à son cabinet ou en milieu hospitalier. Elle n’est pas douloureuse. La première prothèse est provisoire. Quelques mois plus tard, la prothèse définitive est installée. Elle ne nécessite pas d’entretien particulier, doit être polie 2 fois par an, et changée tous les 6 ans. 

Les résultats

Ils sont jugés à six mois et dépendent de nombreux paramètres, dont le type d’opération, l’état du sac conjonctival et des paupières, et la qualité de la prothèse. Ils sont en général bons sur le plan esthétique. Certaines imperfections peuvent justifier des gestes chirurgicaux complémentaires. 

Quelle que soit l’intervention pratiquée, une prothèse ne peut en aucun cas être aussi mobile qu’un œil en raison de sa rigidité. 

Les complications

Les rares complications postopératoires peuvent être précoces : hémorragie, hématome, infection, désunion de la cicatrice, expulsion de l’implant ; mais aussi tardives : déhiscence conjonctivale devant l’implant, atrophie de la graisse de l’orbite avec aspect d’œil creux, chute de la paupière supérieure ou inférieure, kystes, modification de l’état des culs-de-sac conjonctivaux pouvant justifier d’autres interventions chirurgicales. 

Par ailleurs, certains patients décrivent des douleurs « fantômes » à distance du geste chirurgical.

Écoute et empathie

La perte d’un œil peut s’avérer difficile à supporter psychologiquement, en particulier si elle a été brutale, comme à la suite d’un accident. N’hésitez pas à vous adresser à votre équipe soignante, qui peut également vous orienter vers des organismes de soutien, un psychologue ou un psychiatre pour vous aider à surmonter cette situation difficile.