Conditions de prise en charge :
Les prothèses oculaires, dans le cas d’accord préalable, et les soins de repolissage, sont prises en charge par votre Caisse d’Assurance Maladie à 100%.
En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement. L’Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).
Dans le cas du tiers payant total, vous n’avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.
Notre Cabinet pratique le tiers payant, ce qui vous dispense de faire l’avance des frais médicaux si vous êtes bénéficiaire de l’Assurance maladie.
Pour cela, votre Carte Vitale doit être à jour. Vous pouvez également la mettre à jour en utilisant les bornes disponibles dans les Caisses d’Assurance Maladie, certaines pharmacies ainsi qu’à notre Cabinet.
La prise en charge des prothèses oculaires est subordonnée dans tous les cas à une prescription médicale et à la procédure d’entente préalable conforme à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
Seuls les médecins spécialistes en ophtalmologie, en chirurgie maxillo-faciale, en chirurgie plastique et reconstructrice, en chirurgie ORL et cervico-faciale sont habilités à prescrire votre appareillage oculaire. Votre médecin généraliste n’est plus habilité à le faire.
Seules peuvent être remboursées les prothèses oculaires réalisées par un oculariste exerçant sa profession dans les conditions prévues à l’article L. 4364-1 du code de santé publique, à celles des dispositions de la quatrième partie, livre III, titre VI, chapitre IV du même code applicables à cette profession et aux arrêtés pris pour leur application.
Les conditions générales de prise en charge des prothèses oculaires sont celles définies par les articles R. 165-26 à R. 165-29 du code de la sécurité sociale et par l’article L. 128 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre.
Les organismes de prise en charge peuvent, avant de régler à l’oculariste les prestations réalisées, procéder à des contrôles médico-techniques destinés à vérifier la bonne adaptation de la prothèse au patient, la qualité de la prothèse, sa conformité aux spécifications techniques, l’exactitude de la tarification par rapport à la nomenclature. Dans le cadre de ces contrôles, les organismes de prise en charge sont habilités à demander à l’oculariste toutes modifications qui s’avéreraient nécessaires, et ce sans surcoût.
Tout renouvellement d’une prothèse oculaire doit impérativement faire l’objet d’une demande motivée par le médecin prescripteur. La prise en charge peut être accordée en cas de renouvellement anticipé, sur demande motivée du médecin prescripteur, en cas de modification importante de la cavité ou des paupières.