Les différents types de chirurgies en vue d’une réhabilitation prothétique du globe oculaire.
LE RECOUVREMENT CONJONCTIVAL :
Le recouvrement conjonctival est réalisé chez les patients qui présentent un globe oculaire disgracieux, post traumatique ou après échec thérapeutique. Une phtyse (atrophie) modérée du globe oculaire non douloureux non voyant avec une sensibilité cornéenne conservée et qui refusent l’éviscération.
Les chirurgies mutilantes du globe oculaire : L’énucléation et l’éviscération
L’ENUCLEATION :
L’énucléation est l’ablation chirurgicale du globe oculaire en respectant les muscles oculomoteurs, avec section en arrière du nerf optique le plus à distance possible du pôle postérieur du globe oculaire.
L’ énucléation fait suite le plus souvent à :
- Un traumatisme (accident de voiture, accident de la vie courante, bagarre, etc) durant lequel l’œil a pu être perforé ou brulé par un produit chimique .
- Un glaucome sévère .
- Une tumeur: Rétinoblastome (cancer de la rétine touchant majoritairement les enfants) . Mélanome choroïdien qui n’est pas extériorisé hors du globe et dont le traitement conservateur par protonthérapie n’est pas jugé adéquat en raison d’une taille trop importante ou d’une localisation proche du nerf optique.
- Certaines pathologies inflammatoires ayant entraîné des lésions graves irréversibles, une inflammation chronique de l’œil résistant aux traitement.
- Les globes non fonctionnels, douloureux et inesthétiques.
But de l’intervention : Le but de l’énucléation est de retirer l’oeil lorsqu’il contient une lésion évolutive qui ne peut pas être traitée autrement, ou quand l’oeil est non-voyant et en voie d’atrophie, source de douleurs et de modification esthétique, ou lorsqu’un oeil traumatisé met en danger l’oeil sain par ophtalmie sympathique.
L’EVISCERATION :
L’éviscération est l’ablation chirurgicale du contenu du globe oculaire en conservant la sclère (enveloppe constituant » le blanc de l’oeil »).
L’éviscération (alternative à l’énucléation) peut être décidée si l’état de la sclère permet sa conservation, en l’absence de lésion évolutive intra-oculaire. Elle est indiquée pour toutes les pathologies conduisant à un œil non voyant douloureux inesthétique ou à une phtyse du globe, comme les traumatismes, les affections inflammatoires ayant entraîné de graves lésions irréversibles ou les malformations congénitales sévères compliquées
Les techniques :
Il existe plusieurs techniques d’éviscérations, les plus courantes sont:
- la technique dite « quatre pétales »
- la technique dite « poupée russe »
- la technique dite « d’énucléation avec éviscération sur table ».
L’anesthésie la plus fréquente utilisée est l’anesthésie générale. Une anesthésie locale accompagnée d’une sédation, peut être envisagée en cas de contre-indication formelle à la première.
Lors de ces opérations, le volume du globe oculaire est remplacé par un implant intra-orbitaire dont la taille, proche de celle de l’oeil normal, permet l’adaptation d’une prothèse oculaire. Cet implant permet l’adaptation d’une prothèse oculaire. Cet implant peut être une greffe prélevée sur le patient lors de la même opération (greffe dermo-graisseuse), ou être constitué d’un biomatériau inerte. Les muscles assurant les mouvements oculaires sont dans la majorité des cas fixés sur cet implant de manière à assurer sa mobilité. Pour assurer cette fixation, il est parfois nécessaire de prélever une greffe de tissu pour recouvrir l’implant.
Les tissus recouvrant l’oeil (capsule de Tenon et conjonctive) sont suturés en avant de l’implant pour pouvoir placer un conformateur (petite coque en matière plastique) qui tient place de la future prothèse.
Si l’oeil est le siège d’une lésion évolutive, il sera confié à un médecin anatomo-pathologiste qui l’analysera au microscope pour parvenir au diagnostic définitif et précis.
Les suites opératoires : Un oedème important des paupières et des douleurs sont classiques dans les 3 à 4 jours qui suivent l’opération. Des antalgiques sont habituellement prescrits. Des antibiotiques, par voie générale, peuvent être nécessaires en fonction de l’indication opératoire. L’instillation de collyre antibiotique et/ou anti-inflammatoire pendant plusieurs semaines est d’usage.
La mise en place de la prothèse s’effectue après cicatrisation totale, soit 2 à 4 semaines après l’intervention. Elle ne nécessite pas d’opération et est effectuée par un oculariste à son cabinet ou en milieu hospitalier. Elle n’est pas douloureuse. La première est provisoire. Quelques mois plus tard, la prothèse définitive est installée. Elle ne nécessite pas d’entretien particulier, doit être polie 2 fois par an, et changée tous les 6 ans.
Les résultats : Ils sont jugés à six mois et dépendent de nombreux paramètres dont le type d’opération, l’état du sac conjonctival et des paupières, qualité de la prothèse. Ils sont en général bons sur le plan esthétique. Certaines imperfections peuvent justifier des gestes chirurgicaux complémentaires.
Quelle que soit l’intervention pratiquée, une prothèse ne peut en aucun cas être aussi mobile qu’un oeil en raison de sa rigidité.
Les complications : Les rares complications post-opératoires peuvent être précoces : hémorragie, hématome, infection, désunion de la cicatrice, expulsion de l’implant ; mais aussi tardives : déhiscence conjonctivale devant l’implant, atrophie de la graisse de l’orbite avec aspect d’oeil creux, chute de la paupière supérieure ou inférieure, kystes, modification de l’état des culs-de-sac conjonctivaux pouvant justifier d’autres interventions chirurgicales.
Par ailleurs, certains patients décrivent des douleurs « fantômes » à distance du geste chirurgical.
La perte d’un œil peut s’avérer difficile à supporter psychologiquement, en particulier si celle-ci a été brutale comme à la suite d’un accident. N’hésitez pas à vous adresser à votre équipe soignante qui peut également vous orienter vers des organismes de soutien, un psychologue ou un psychiatre pour vous aider à surmonter cette situation difficile.